Главная » Разное » Статьи об акупунктуре
часть 1 Нейронный контроль мозгового кровообращения: научная основа акупунктуры черепа при лечении заболеваний мозга

Оригинал на английском
Акупунктура кожи головы (SA), как современная акупунктурная терапия при лечении заболеваний мозга, особенно острых ишемических инсультов, накопила богатый опыт и множество успешных случаев, но текущие предполагаемые механизмы терапии SA, по-видимому, по-прежнему не имеют значительной научной обоснованности, что может не способствовать ее окончательной интеграции в обычную медицину. В этом обзоре рассматривается новый взгляд на механизмы SA при лечении заболеваний мозга, основанный на его влиянии на мозговой кровоток (CBF). На сегодняшний день многочисленные доказательства показали, что CBF значительно увеличивается при стимуляции определенных точек SA, областей или нервов, иннервирующих кожу головы, что соответствует мгновенному или долгосрочному улучшению симптомов заболеваний мозга. Со временем также постепенно были выявлены нервные пути, которые улучшают CBF путем стимуляции тройничного, лицевого и шейного нервов. Кроме того, наличие основных точек или областей SA, часто используемых при заболеваниях мозга, можно рационально объяснить характеристиками распределения нервов, включая перекрытие или конвергенцию нервов в определенных частях кожи головы. Но такие характеристики также предполагают, что роль этих точек или областей SA относительно специфична и не обусловлена прямым соответствием между текущими гипотетическими точками, областями SA и функциональными зонами коры головного мозга. Вышеприведенная цепочка доказательств указывает на то, что эффективность SA при лечении заболеваний мозга, особенно ишемических инсультов, в основном достигается за счет стимуляции нервов скальпа, особенно тройничного нерва, для улучшения мозгового кровотока. Конечно, механизмы SA при лечении различных заболеваний мозга могут быть многогранными. Однако авторы полагают, что понимание нейронной регуляции SA на мозговом кровотоке не только охватывает основные аспекты механизмов терапии SA, но и облегчает выяснение других механизмов, которые могут иметь большее значение для дальнейшего ее клинического применения.

Введение
Акупунктура кожи головы (СА) — это современная акупунктурная терапия, которая впервые появилась в начале 1970-х годов и широко используется во всем мире благодаря своей значительной эффективности при различных острых или хронических заболеваниях головного мозга, в частности при острых ишемических инсультах ( Lu, 1991 ; Zheng et al., 2011 ; Wang et al., 2012 ; Lee et al., 2013 ; Zhang et al., 2013 ; You et al., 2018 ; Yi et al., 2020 ; Huang et al., 2021 ; Xue et al., 2022 ; Wang JH et al., 2022 ).
В обширной клинической практике возникло несколько различных школ СА, некоторые из которых пересматривают (в основном, добавляя) самые ранние предложенные местоположения СА (точки, области или зоны), соответствующие функциональным зонам коры головного мозга ( Jiao, 1997 ; Wang, 2019 ); другие использовали классические меридианы или акупунктурные точки, распределенные на коже головы, в качестве целей стимуляции ( Zhu, 2007 ; Xue et al., 2022 ); некоторые даже интегрировали гипотезу биологической голографии ( Molnar et al., 2018 ), чтобы создать свои собственные уникальные системы СА. Поэтому, хотя существует множество школ СА, объяснения основных механизмов, как правило, не выходят за рамки трех вышеуказанных категорий. Из этих категорий теория меридианов считается примитивным объяснением в традиционной китайской медицине (ТКМ), теория биологической голографии пока не продемонстрировала никаких биологических доказательств, в то время как гипотеза о том, что определенные местоположения СА соответствуют функциональным зонам коры головного мозга, была наиболее привлекательной и принятой. Это связано с тем, что во время акупунктуры тела висцеральные заболевания часто могут проявляться в виде рефлекторных точек или зон на поверхности тела соответствующей груди, живота или спины, основанных на нервных рефлексах в том же или близлежащем сегменте позвоночника ( Jin et al., 2007 ). Это может легко привести к распространенному заблуждению, что местоположения SA имеют схожее соответствие с корковыми функциональными зонами. Однако черепные или затылочные нервы, иннервирующие кожу головы, не имеют таких сегментарных связей с корой головного мозга. Кроме того, стимуляция SA является механической, а не транскраниальной электромагнитной, что делает невозможной стимуляцию корковых функциональных зон непосредственно под кожей головы. Поэтому эта гипотеза подвергалась критике ( Ye et al., 2022 ) или противостояла таким утверждениям, как «в настоящее время отсутствуют полные доказательства механизма SA» ( Wang et al., 2020 ).
В этом обзоре рассматривается новая точка зрения на механизмы СА в лечении заболеваний мозга, основанная на его влиянии на мозговой кровоток (CBF). Как подтверждается пилотным исследованием авторов ( Li et al., 1997 ) и последующими исследованиями с применением методов функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ), было показано, что CBF улучшается при иглоукалывании. Многие заболевания мозга связаны с уменьшением CBF, в то время как SA широко применялась для лечения таких заболеваний мозга и/или одновременного улучшения CBF. Многочисленные клинические или лабораторные исследования показали, что стимуляция тройничного, лицевого и шейного нервов, иннервирующих область черепа (включая многие основные точки или области SA), может улучшить CBF. Соответственно, авторы предполагают, что эффективность СА при заболеваниях мозга, особенно острых ишемических инсультах, вероятно, достигается путем стимуляции таких нервов, иннервируемых на коже черепа, для улучшения CBF. Более того, анализируются возможные нервные пути, которые вызывают эти эффекты, и относительная специфичность стимуляции кожи головы в различных местах для улучшения CBF. Последнее тесно связано с оптимальным выбором точек или областей СА. Выяснение научной основы СА в лечении заболеваний мозга, несомненно, будет способствовать его клиническому применению и повышению его эффективности.

Терапевтическое действие иглоукалывания кожи головы при заболеваниях головного мозга
За последние 50 лет было накоплено большое количество клинических данных для применения СА в лечении заболеваний мозга, распространенных случаев, включая ишемические инсульты, острые инсульты и постинсультную гемиплегию ( Zheng et al., 2011 ; Wang et al., 2012 , You et al., 2018 ; Huang et al., 2021 ; Wang Y.-F. et al., 2022 ). Другие включают аутизм ( Yi et al., 2020 ), детский церебральный паралич (ДЦП) ( Xue et al., 2022 ), когнитивные нарушения ( Zhang et al., 2013 ) и болезнь Паркинсона (БП) ( Lee et al., 2013 ).
Ван и др. (2012) провели метаанализ СА при лечении острых ишемических инсультов, включая восемь рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с 538 участниками, страдающими от острых ишемических инсультов. Результаты показали, что СА значительно улучшил оценку неврологического дефицита и клинический эффективный показатель у пациентов по сравнению с контролем традиционной медицины (фармацевтические препараты). Чжэн и др. (2011) провели метаанализ для оценки клинического результата СА при лечении острого внутримозгового кровоизлияния (ВМК). В это исследование было включено семь независимых исследований (230 пациентов). Результаты показывают, что СА, по-видимому, эффективен для улучшения оценок неврологического дефицита у пациентов с острым гипертоническим ВМК, а терапия СА при остром ВМК в целом безопасна. Ю и др. (2018) провели метаанализ для оценки клинической эффективности СА при инсульте. Из 2086 статей было выбрано 21 РКИ. Результаты показали, что СА может значительно облегчить восстановление двигательных и нервных функций у пациентов с острым и хроническим инсультом. Аналогичный вывод был сделан в другом метаанализе Хуанга и соавторов (2021) , показавшем, что СА улучшает двигательную функцию у пациентов с постинсультным гемипарезом. Поэтому можно с уверенностью сказать, что СА оказывает хорошее терапевтическое действие как на острый, так и на хронический инсульт, независимо от инфаркта мозга или ВМК.
Эффективность СА также была тщательно изучена для многих типов мозговых дисфункций, отличных от инсультов. Недавний метаанализ, включающий 859 случаев, показал, что СА довольно эффективен при лечении аутизма ( Yi et al., 2020 ). Метаанализ, включающий 731 ребенка с ДЦП, показал, что СА был более эффективен, чем традиционная реабилитация, в улучшении симптомов ДЦП, и процедура была признана безопасной ( Xue et al., 2022 ). Чжан и др. (2013) оценили терапевтический эффект электроакупунктуры кожи головы (SEA) при легком когнитивном нарушении (MCI) на ранней стадии. В общей сложности 233 пациента с MCI были случайным образом разделены на три группы: группа приема лекарств (нимодипин), группа SEA и группа дифференциации синдрома. Каждый пациент проходил лечение в течение двух раундов (курсов) лечения общей продолжительностью 8 недель. Результаты показали, что хотя все три терапии улучшили когнитивную функцию пациентов с MCI, эффективность групп SEA и дифференциации синдрома была по сути одинаковой, но обе группы намного превосходили группу медикаментозного лечения. В другом РКИ с участием 64 младенцев с синдромом пренатального повреждения мозга (BDS) Лю и др. (2016) наблюдали, что уровень развития интеллекта, двигательной функции, языковых и социальных навыков этих младенцев был повышен с помощью терапии интеллекта семью иглами, которая в первую очередь стимулировала Шэньтин (GV24), Бэньшэнь (GB13) и Сишэньцун (Ex.HN1) на коже головы.
Хотя все вышеперечисленные исследования демонстрируют значимые эффекты СА при различных заболеваниях мозга, существует множество ограничений исследования, включая меньший размер выборки, неясные параметры стимуляции и т. д.

Потенциальные механизмы воздействия акупунктуры на кожу головы при инсультах
За последние годы было проведено множество исследований на животных и клинических исследований потенциальных механизмов СА в лечении заболеваний мозга, особенно инсультов. Согласно современной гипотезе механизма СА, его эффект в восстановлении неврологической дисфункции после инсульта является результатом стимуляции определенных областей кожи головы в рефлекторной соматотопической системе, соответствующих функциональным зонам коры головного мозга, с биоэлектрическими эффектами, передаваемыми в кору головного мозга через меридианы и нервы, тем самым изменяя возбудимость нервных клеток коры головного мозга и ускоряя установление церебрального коллатерального кровообращения ( Sun et al., 2020 ).
Некоторые клинические исследования также показали, что применение SA на области (ISSA_MS6) кожи головы непосредственно над корковыми двигательными областями может вызвать вазодилатацию сосудов головного мозга и улучшить церебральное коллатеральное кровообращение, повысить CBF, снизить риск инфаркта и улучшить двигательную функцию в случаях ишемического инсульта ( Zhang, 2003 ; Hsing et al., 2012 ). Однако эти эффекты возникают и при стимуляции ряда других областей кожи головы, и нет необходимости стимулировать конкретную область кожи головы, соответствующую корковой двигательной области. Например, несколько параллельных игл SA, вставленных в Baihui (GV20) и двустороннюю ISSA-MS8, могут эффективно увеличить объем кровотока общей сонной артерии, что приводит к увеличению энергоснабжения мозгового кровообращения ( Li et al., 2009 ). С помощью функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) было отмечено, что контралатеральная соматосенсорная ассоциативная кора, постцентральная извилина и теменная доля активировались при введении игл SA в левые точки Sishencong (EX.HN1), Chengling (GB18), Tianchong (GB9) и Jiaosun (TH20) здоровых добровольцев ( Park et al., 2009 ). В экспериментах на животных с острой церебральной ишемией-реперфузией было отмечено, что SA может подавлять опосредованную цитокинами воспалительную реакцию, ослаблять церебральную ишемию-реперфузию и улучшать нейрофункциональную реабилитацию ( Zhang et al., 2007 ; Zhou et al., 2009 ).
Механизмы СА в лечении ишемических инсультов довольно просты, особенно в острой стадии, поскольку стимуляция СА может помочь обратить вспять ишемию мозга и улучшить неврологическую функцию за счет увеличения мозгового кровотока, как это происходит с лицевым нервом ( Borsody and Sacristan, 2016 ). Несколько исследований показали, что СА может предотвращать стойкий тромбоз и увеличивать вазодилатацию нейрососудистой сети в мозге, а также поддерживать кровообращение ( Wang Y.-F. et al., 2022 ). С помощью диагностики фМРТ среди пациентов с острым ишемическим инсультом было показано, что СА способна усиливать функциональную связанность, особенно между зрительными, когнитивными, двигательными и связанными с планированием областями мозга ( Liu et al., 2020 ), или усиливать функциональную активность, связанную с сенсорной интеграцией, языковой обработкой и двигательной координацией доминирующего полушария головного мозга и двигательного контроля двусторонней лобной доли ( Liu et al., 2021 ).
Конечно, механизмы SA при лечении геморрагических инсультов, по-видимому, сильно отличаются от лечения ишемических инсультов. Основные патофизиологические проявления после ICH включают раннее увеличение гематомы и перигематомный отек, вызванный катаболическими продуктами, выделяемыми из гематомы. Было высказано предположение, что механизмы SA, такие как при проникновении Baihui (GV20) в Taiyang (EX.HN5) при повреждении мозга, вызванном кровоизлиянием в мозг, могут включать увеличение скорости резорбции гематомы, уменьшение отека мозга, уменьшение проницаемости сосудов мозга и содействие восстановлению повреждения гематоэнцефалического барьера. Он также может подавлять воспалительную реакцию в мозговой ткани вокруг гематомы и улучшать иммунные функции пациента. Кроме того, он может модулировать сосудистую функцию, предотвращать дополнительные повреждения головного мозга и улучшать координацию и функцию компенсации между функциональными зонами коры ( Цзян и др., 2001 ; Бао и др., 2005 ; Донг и др., 2006 ; Лю и др., 2012 ).
Однако, поскольку гипоперфузия или ишемия окружающей мозговой ткани также часто встречается при геморрагических инсультах или черепно-мозговых травмах (ЧМТ), приводя к гематомам ( Sills et al., 1996 ; Zazulia et al., 2001 ; Schubert et al., 2009 ), роль СК в лечении геморрагических заболеваний мозга, особенно их последствий, нельзя отделить от роли улучшения мозгового кровотока.
Короче говоря, из приведенных выше исследований следует, что эффект SA, улучшающий CBF, является одним из наиболее идентифицируемых признаков, и поэтому часто о нем сообщалось. Он не только служит основой различных хронических или долгосрочных эффектов SA, описанных ранее, но и наиболее тесно связан с мгновенной эффективностью SA, которая будет описана ниже.

Мгновенный эффект иглоукалывания кожи головы при инсульте
Акупунктура скальпа при инсульте, будь то геморрагическом или ишемическом, часто имеет обнаруживаемые мгновенные эффекты, что означает, что примерно через 10 минут после акупунктуры мышечная сила на парализованной стороне может улучшиться на 2 или более баллов ( Liu et al., 2012 ). Dong et al. (1994 , 1996 ) обнаружили, что у 60,71% (34/56) пациентов с ICH наблюдался мгновенный эффект в группе SA, но такой удачи не было в группах медикаментозной терапии и хирургической аспирации гематомы.
В амбулаторном отделении реабилитации после инсульта Молнар и др. (2018) провели проспективное, слепое для оценщика рандомизированное контролируемое исследование с использованием нового SA Ямамото (YNSA) для 520 случаев с постинсультным синдромом, у которых были геморрагические или ишемические инсульты и которые были госпитализированы в течение 6 недель после инсульта. Результаты показали, что в группе YNSA все сенсорные, моторные и функциональные баллы значительно улучшились в течение периода обследования до 3 лет после травмы. В некоторых случаях эффекты были немедленно замечены только после нескольких минут SA, например, улучшение подвижности конечностей, причем такие эффекты сохранялись даже в течение нескольких недель.
В РКИ Ван и др. (2018) оценили влияние СА на характер ходьбы пациентов с инсультом, используя трехмерный анализ походки (3D-GA). РКИ было проведено для 30 пациентов в подострой стадии ICH (1–3 месяца), все из которых могли ходить самостоятельно. Участники были разделены на две группы: СА (группа лечения) или без вмешательства (контрольная группа). Группа лечения получила СА, проникающую иглу от Baihui (GV20) до Taiyang (EX.HN5), манипуляции с которой повторялись три раза с интервалом в 5 минут. Вскоре после лечения была отмечена значительная разница между группами лечения и контроля с точки зрения пространственно-временных параметров длины шага, скорости и каденции, а также двусторонней поддержки конечностей. Было обнаружено, что CBF является еще одним ключевым фактором, влияющим на эффективность походки ( Gatouillat et al., 2015 ). Более того, Иноуэ и др. (2002) также продемонстрировали, что СА оказывает мощное и мгновенное действие в устранении паралича конечностей, вызванного инфарктом мозга или кровоизлиянием в мозг у крыс.
Мгновенный эффект СА при лечении инсультов предполагает, что должен быть механизм быстрого реагирования в многогранных механизмах СА. Поскольку во время регуляции физиологических функций только нейронный контроль имеет характеристику быстрого и точного, можно предположить, что мгновенный эффект СА при инсультах также должен быть достигнут посредством быстрой нейронной регуляции. Согласно Лю и др. (2012) , механизмы могут заключаться в том, что СА улучшил нарушение мозгового кровотока в ишемической области или что он изменил возбудимость нервных клеток коры головного мозга и привел к ретроконверсии возбудимости нервных клеток головного мозга, которая была подавлена стимуляцией кровоизлияния или угнетением гематомы. Также было показано, что СА способен регулировать электрофизиологическую активность нервных клеток головного мозга и изменять возбудимость нервных клеток коры головного мозга, таким образом пробуждая нервные клетки головного мозга, которые находились в состоянии шока или покоя после ВМК ( Ван и др., 2003 ).
Наличие мгновенного эффекта СА не только иллюстрирует надежность лечебного эффекта СА при острых инсультах, но и предполагает, что его механизм определенно является быстрым ответом. Улучшение CBF, вызванное СА, является одним из таких быстрых ответов.

Заболевания головного мозга, связанные с уменьшением мозгового кровотока
Снижение мозгового кровотока обычно описывается при старении мозга и связанных с ним нейродегенеративных расстройствах, включая болезнь Хантингтона (БХ) ( Чен и др., 2012 ), болезнь Альцгеймера (БА) ( Руйтенберг и др., 2005 ), болезнь Паркинсона ( Чен и др., 2015 ; Пелиццари и др., 2019 ; Тагучи и др., 2019 ; Ян и др., 2021 ) и последствиях инсульта ( Хиллис и Типпетт, 2014 ) и т. д., что позволяет предположить, что это, вероятно, важная и ранняя общность в их в остальном различных патофизиологических процессах ( Чен и др., 2012 ).
В нескольких отчетах предполагалось снижение CBF при HD, но мало что известно о степени этого. Чен и др. (2012) использовали импульсную артериально-спиновую МРТ в сочетании с анатомической МРТ высокого разрешения для неинвазивного измерения регионального CBF (rCBF) у 17 пациентов на ранней стадии HD и 41 здорового контрольного субъекта и обнаружили глубокое, но неоднородное снижение CBF в коре, распространяющееся на сенсомоторную, парацентральную, нижнюю височную и латеральную затылочную области, с сохранением соседних постцентральной извилины, островка и медиальных затылочных областей. CBF в подкорковых областях также был глубоко снижен и в аналогичной степени.
Связь между тяжестью ишемических инсультов и областью инфаркта очевидна. Фактически, даже во время восстановления после инсульта многие симптомы последствий связаны с недостаточным кровотоком в определенных областях мозга. В предыдущем исследовании, в котором клинические вмешательства, такие как тромболизис, использовались для лечения острых ишемических инсультов, Хиллис и Типпетт (2014) считали, что пациенты с большими областями гипоперфузии за пределами инфаркта должны быть кандидатами на вмешательство для восстановления кровотока. В большинстве случаев спасаемая ишемическая ткань в основном ограничена корой. Степень, в которой человек восстанавливает даже простые когнитивные функции, зависит от изменений кровотока в раннем периоде и от степени его уровня образования, а также от интенсивности или уровня первоначальной тяжести инсульта. Реперфузия отдельных областей коры левого полушария при отсутствии инфаркта в этой области восстановит связанную с этим речевую функцию. Это говорит о том, что во время реабилитации восстановление мозгового кровотока в определенных областях коры может привести к улучшению некоторых симптомов, связанных с последствиями инсульта у пациентов.
Фактически, даже при геморрагических инсультах или черепно-мозговой травме может также произойти снижение CBF. Шуберт и др. (2009) наблюдали, что хотя у всех 17 пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием внутричерепное давление (ВЧД) и церебральное перфузионное давление были в пределах нормы, у всех у них был значительно снижен CBF. У пациентов в лучшем клиническом состоянии снижение CBF было значительно меньше, чем у пациентов с более тяжелым кровоизлиянием, и прогноз был сравнительно лучше. Изменения гипоперфузии были более выражены в супратенториальной области (включая большой мозг), чем в инфратенториальной области (включая мозжечок).
Острый ICH также показал существенные зоны гипоперфузии вокруг гематомы, что было интерпретировано как региональная ишемия. Хотя нет никаких доказательств ишемии в перитромбозной зоне гипоперфузии у пациентов с острым ICH, обследованных через 5–22 ч после начала кровотечения ( Zazulia et al., 2001 ), существенные области сниженной перфузии вокруг ICH могут способствовать нестандартному результату и поддаваться антиишемической терапии ( Sills et al., 1996 ).
Аномальная церебральная перфузия после ЧМТ часто приводит к вазоспазму. Маэгава и др. (2021) изучали взаимосвязь между ними у 25 пациентов и обнаружили, что церебральная гипоперфузия субарахноидального кровоизлияния в подострой фазе может перерасти в посттравматический церебральный вазоспазм, тем самым подчеркивая важность агрессивного лечения для предотвращения развития и прогрессирования церебральной перфузии после ЧМТ.
Другие исследования также показали, что у пациентов с БП значительно снижен CBF ( Pelizzari et al., 2019 ), что коррелирует с тяжестью заболевания ( Yang et al., 2021 ). Кроме того, предыдущие исследования показали, что снижение CBF, вызванное Мадопаром (леводопа бенсеразид), имело отрицательную корреляцию с показателями Единой шкалы оценки болезни Паркинсона (UPDRS), что позволяет предположить, что улучшение симптомов было связано с увеличением CBF в соответствующих областях ( Chen et al., 2015 ).
В целом, появляется все больше доказательств, которые предполагают, что различные аспекты нейродегенеративных заболеваний тесно связаны с изменениями цереброваскулярной функции ( Yang et al., 2021 ). Изменения в CBF могут использоваться в качестве важных маркеров для диагностики заболеваний, исследования механизмов и оценки лечения ( Taguchi et al., 2019 ). Предполагается, что методы лечения, которые улучшают или восстанавливают CBF, могут ослабить или, возможно, предотвратить возникновение этих расстройств ( Sun et al., 2019 ). Следовательно, пока SA может эффективно повышать CBF, эти заболевания мозга могут быть показаны для терапии SA. Фактически, клиническое применение SA наиболее эффективно для пациентов, страдающих этими типами заболеваний мозга со значительно более низким CBF, такими как острые ишемические инсульты.

Влияние иглоукалывания кожи головы на мозговой кровоток
На сегодняшний день многочисленные исследования показали, что СА может увеличивать rCBF, особенно улучшая нарушения CBF в ишемических регионах. Это наблюдалось не только у здоровых людей ( Byeon et al., 2011 ; Im et al., 2014 ) или в экспериментах на животных ( Goadsby and Duckworth, 1987 ; Wang et al., 2017 ), но также было подтверждено во время лечения некоторых пациентов с заболеваниями мозга ( Yang et al., 2021 ). Byeon et al. (2011) обнаружили, что иглоукалывание Baihui (GV20) увеличивает скорость CBF в средней мозговой артерии (MCA) и передней мозговой артерии (ACA). Im et al. (2014) наблюдали, что иглоукалывание Fengchi (GB20) у выбранных здоровых мужчин увеличивало реактивность CO2 в базилярной артерии, но не оказывало влияния на MCA. Среди других исследований регуляторного влияния акупунктуры на мозговой кровоток при болезни Паркинсона, болезни Альцгеймера, инсультах и т. д. ( Li et al., 1999 ; Yong et al., 2009 ; Chen and Wu, 2011 ; Ratmansky et al., 2016 ; Kim et al., 2018 ; Ding et al., 2019 ; Yang et al., 2021 ) стимулируемые области включали точки или области СА.
В исследовании, включавшем 15 пациентов с болезнью Паркинсона с умеренными симптомами, Ян и др. (2021) отметили, что иглоукалывание Дачжуй (GV14) и Фэнчи (GB20) улучшило двигательные функции и субъективное восприятие пациентов, при этом значительно увеличив общую длину внутренней сонной артерии (ВСА), общую длину СМА и дистальную длину сегмента М3 (который снабжает кровью важные компоненты цепи кора – полосатое тело). Из этого следует, что это механизм, с помощью которого иглоукалывание приносит пользу пациентам с болезнью Паркинсона. Кроме того, поскольку CBF всего мозга не показал значительной разницы до и после иглоукалывания, это означает, что иглоукалывание модулировало rCBF, а не увеличивало CBF всего мозга.
Yong et al. (2009) наблюдали у 30 пациентов с PD, что SA в сочетании с Madopar может улучшить ригидность, тремор, дискинезию и rCBF, указывая на то, что улучшение симптомов PD имело тесную связь с эффектом SA на rCBF. Другое исследование лечения острого кровоизлияния в мозг показало, что чем значительнее исходное нарушение CBF, тем значительнее улучшение после SA ( Li et al., 1999 ).
Различные точки SA или области из разных частей кожи головы могут оказывать разное влияние на rCBF, поэтому продолжительность или интенсивность иглоукалывания также могут влиять на эти эффекты. В метаанализе эффект иглоукалывания измерялся на головокружение, вызванное инфарктом в заднем круге кровообращения (PCIV), которое включало 20 РКИ (1541 участник) ( Li et al., 2022 ). Это исследование показало, что иглоукалывание улучшает скорость вертебробазилярного кровотока и достигает хорошей эффективности для пациентов с PCIV. Более того, более длительные вмешательства иглоукалывания (больше курсов или сеансов) и более сильная стимуляция (интенсивность) обычно более эффективны для улучшения скорости вертебробазилярного кровотока. Для выбора точек акупунктуры в 20 исследованиях использовались 33 основные точки акупунктуры, включая точки SA, и наиболее часто использовалась Fengchi (GB20). Другие исследователи также указали, что иглоукалывание Fengchi (GB20) может улучшить заднее мозговое кровообращение ( Wang X.-X. et al., 2021 ; Wang Z.-Z. et al., 2021 ). Поэтому использование Fengchi (GB20) для PCIV в клинической практике настоятельно рекомендуется. Кроме того, Wu et al. (2017) наблюдали влияние длительной SA (лечение в течение 5 месяцев) на CBF у детей с ДЦП, что SA увеличила CBF, снизила сосудистое сопротивление ACA, MCA и задней мозговой артерии (PCA) и улучшила общие двигательные функции пациентов.
Как упоминалось выше, количественный CBF всего мозга не показал значительной разницы до и после SA, что подразумевает, что SA модулирует распределение мозгового кровоснабжения. Поэтому в исследованиях SA или клинической практике может быть лучше наблюдать и анализировать влияние SA на rCBF, а не CBF всего мозга, чтобы показать его влияние на функции мозга ( Yong et al., 2009 ).

Иннервация кожи головы, ее перекрытие и связь
Вышеупомянутый эффект СА на значительное улучшение мозгового кровотока явно неотделим от стимуляции чувствительных нервов, иннервирующих кожу головы. Что касается иннервации области кожи головы, то вкратце, передняя половина кожи головы управляется тройничным нервом, в то время как задняя половина кожи головы в основном получает затылочные нервы из шейных корешков (C1∼C3) ( Kemp et al., 2011 ).
Надблоковый нерв (STN) и надглазничный нерв (SON) берут начало от глазной ветви (V1) тройничного нерва. STN иннервирует нижнюю часть лба, в то время как SON иннервирует кожу от лба до ламбдовидного шва. Скуловисочный нерв (ZTN), возникающий из верхнечелюстной ветви (V2) тройничного нерва, иннервирует переднюю часть кожи в височной области. Ушно-височный нерв (ATN), происходящий из нижнечелюстной ветви (V3) тройничного нерва, иннервирует заднюю часть кожи в височной области.
Шейные нервы, иннервирующие кожу головы, включают большой затылочный нерв (GON), малый затылочный нерв (LON), большой ушной нерв (GAN) и третий затылочный нерв (TON). Группа этих трех нервов также называется затылочным нервом. GON берет начало от медиальной ветви дорсальной ветви спинномозгового нерва C2 и обеспечивает кожную иннервацию большинства задних областей кожи головы по мере продвижения к макушке. LON берет начало от вентральных ветвей спинномозговых нервов C2 и C3 и иннервирует кожу за ухом. GAN берет начало от передних ветвей C2 и C3 и снабжает кожу задней части уха и угла нижней челюсти. TON, поверхностная медиальная ветвь дорсальной ветви C3, иннервирует область кожи чуть ниже верхней выйной линии.
Крайне важно отметить возможное перекрытие и связь между этими сенсорными нервами. Перекрытие (также известное как конвергенция) нервных волокон относится к двум или более нервам, иннервирующим одну и ту же область кожи головы ( Tubbs et al., 2011 ; Capek et al., 2015 ), что в основном происходит на стыке смежных или двусторонних областей иннервации (например, по средней линии кожи головы). Сообщалось, что небольшие ветви пересекают среднюю линию и сообщаются с контралатеральным TON ниже иниона у 66,7% пациентов ( Tubbs et al., 2011 ). Напротив, связь между нейронами относится к синаптической связи между двумя или более нейронами ( Lovinger, 2008 ). Известно, что все три затылочных нерва (GON, LON и TON), расположенные в задней части шеи и области черепа, регулярно связаны между собой посредством своих сообщающихся ветвей ( Kemp et al., 2011 ).
Таким образом, при иглоукалывании акупунктурной точки или области с перекрытием иннерваций афферентная информация стимуляции может передаваться параллельно через разные нервы. При иглоукалывании акупунктурной точки или области, заполненной коммуникацией, афферентная информация стимуляции передается, часто через синаптические связи. Предположительно, объем стимуляции акупунктуры или степень вызванных эффектов будут отличаться от стимуляции одной области иннервации.
Во многих областях кожи головы имеются перекрытия или сообщения различных иннервирующих нервов, например, между тройничным нервом или GON, распределенными по обе стороны от средней линии; между двумя или более соседними нервами, распределенными спереди и сзади одной и той же стороны кожи головы [например, между ATN и височно-скуловым нервом (TZN), SON или GON или LON и т. д.]. Фактически, в некоторых областях кожи головы из-за близкого расположения двух разных нервов, даже если они не перекрываются или не сообщаются, их можно последовательно стимулировать одной иглой (например, горизонтальной иглой длиной 1 дюйм) ( Li et al., 1999 ), вставленной в подкожную область на определенном расстоянии. Если применяется SEA, распространение тока невозможно ограничить стимуляцией одного нерва.
При этом также важно отметить другой тип перекрытия или, строго говоря, механизм конвергенции, который может возникнуть после того, как два сенсорных афферента попадают в мозг ( Piovesan et al., 2003 ), как во вторичных сенсорных нейронах тройничного нерва. Он также влияет на специфичность эффектов SA при стимуляции разных нервов. Кроме того, лобная и затылочная мышцы на коже головы иннервируются верхним скуловым нервом (SZN) лицевого нерва и задним ушным нервом (PAN) ( Yu and Wang, 2022 ) соответственно, так что при стимуляции лобной или затылочной областей с помощью SA, он также будет стимулировать эти две ветви лицевого нерва, помимо стимуляции тройничного нерва или затылочного нерва соответственно. В настоящее время известно, что на лице существуют густые и богатые коммуникационные связи между тройничным нервом и лицевым нервом ( Хван и др., 2015 ).

Основные точки акупунктуры на коже головы или области заболеваний головного мозга и их иннервация
Недавно систематический обзор и метаанализ были проведены Ван И.-Ф. и др. (2022) , где исследователи извлекли 33 точки или области СА из 35 РКИ исследований СА для гемипареза после инсульта. Исследование проанализировало данные выбора точек СА, применив правило ассоциации на основе алгоритма Apriori . Результаты показали, что Baihui (GV20), Shenting (GV24), Yintang (Ex.HN3) и ISSA_MS6_i (ISSA передняя косая линия вертексно-височной области, поражение ипсилатеральное), ISSA_MS7_i (ISSA задняя косая линия вертексно-височной области, поражение ипсилатеральное), ISSA_PR (ISSA теменная область, состоящая из ISSA_MS5, ISSA_MS6, ISSA_MS7, ISSA_MS8 и ISSA_MS9) ( Научная группа ВОЗ, 1991 ; Лю и др., 2012 ) можно рассматривать как основные комбинации локализаций СА при лечении постинсультного гемипареза.
В повседневной клинической практике SA современные места стимуляции SA часто маркируются акупунктурными точками на основе меридианов, хорошо известными большинству специалистов по акупунктуре ( Wang et al., 2018 ). Например, ISSA_MS5 — это соединительная линия от Baihui (GV20) до Qianding (GV21) вдоль срединной линии макушки; ISSA_MS6 — это передняя косая линия макушечно-височной области от передней точки Shishencong (Ex.HN1) наискосок к Xuanli (GB6); ISSA_MS7 — это задняя косая линия макушечно-височной области от Baihui (GV20) наискосок к Qubing (GB7).
В базе данных точек акупунктуры для болезни Паркинсона, созданной Ли и соавторами (2020) , было отобрано 184 точки акупунктуры из 168 соответствующих статей. Эти точки в основном были распределены в области головы и шеи, а также на конечностях. Среди них наиболее часто используемыми точками/областями акупунктуры были Тайчонг (LR3), Байхуэй (GV20), Фэнчи (GB20), Хэгу (LI4) и контролируемая область хореи-тремора. В отдельном исследовании по оценке эффектов акупунктуры на сосудистую деменцию (СД), проведенном Фэном и соавторами (2015) , для анализа были включены 238 рецептов на акупунктуру. Наиболее часто используемыми точками акупунктуры для лечения СД были Байхуэй (GV20), Сишэньцун (EX.HN1), Фэнчи (GB20), Шэньтин (GV24) и Шуйгоу (GV26) кожи головы.
Ю и др. (2018) провели корреляционный анализ данных рецептов иглоукалывания в клинической литературе, касающихся лечения иглоукалыванием при болезни Альцгеймера, и отметили высокую частоту использования 15 точек акупунктуры. Среди них, расположенных на коже головы, находятся Байхуэй (GV20), Сишенконг (EX.HN1), Фэнчи (GB20) и Шэньтин (GV24). Из них Байхуэй (GV20), по-видимому, является наиболее часто выбираемой точкой акупунктуры при болезни Альцгеймера. Интеллектуальная семиигольная терапия, используемая Лю и др. (2016) для младенцев с пренатальным BDS, в первую очередь стимулирует Шэньтин (GV24), Бэньшэнь (GB13) и Сишенконг (Ex.HN1).
Поскольку современные анатомические исследования были завершены почти по всем акупунктурным точкам тела, включая кожу головы ( Yan, 1983 ), можно легко обозначить основные точки или области SA с помощью нервов кожи головы следующим образом: лобный нерв, берущий начало от V1, можно разделить на STN и SON. STN иннервирует Шэньтин (GV24), который находится на 0,5 дюйма прямо над серединой передней линии роста волос. SON иннервирует Бэньшэнь (GB13), который находится на боковой части лба, на 0,5 дюйма внутри передней линии роста волос, на 3 дюйма латеральнее Шэньтин (GV24), в лобной мышце; Байхуэй (GV20) в первую очередь регулируется GON и лобным нервом. Sishencong (Ex.HN1) имеет ветви GON, ATN и SON; Фэнчи (GB20) распределяется с ветвями LON; Fengfu (GV16) распределяется с ветвями TON и GON; ветви GON находятся в ISSA_MS13 (зрительная область) и ISSA_MS14 (область равновесия), расположенных по обе стороны от средней линии скальпа. ATN и SON иннервируют контролируемую область хореи-тремора, расположенную на параллельной линии, на 1,5 см впереди ISSA-MS6.
Среди точек, используемых из метода YNSA, теменные акупунктурные точки (PTAT) расположены на средней линии от 5 см кпереди от коронарного шва до лямбдовидного шва, с шириной 2 см на коже головы ( Aoyama et al., 2017 ). Эта область почти полностью перекрывается сегментом GV на макушке, включая ISSA_MS5 и Sishencong (EX.HN1). Их передняя и задняя части иннервируются тройничным нервом и GON соответственно. Более того, точки Ypsilon распределены по передней и задней сторонам ушной раковины, по обеим сторонам кожи головы, иннервируются ATN и LON.
На рисунке 1 показаны основные точки или области SA, часто используемые при заболеваниях мозга, с распределением нервов кожи головы, упомянутым в работе Khansa et al. (2016) . Поскольку точка акупунктуры — это область, а не пятно ( Jin et al., 2007 ), на этом рисунке сплошные синие точки представляют точки акупунктуры, а красные полосы — соединительные области между ними или области международной стандартной системы акупунктуры кожи головы (ISSA) ( Научная группа ВОЗ, 1991 ); пять конкретных областей SA обозначены обведенными арабскими цифрами.

РИСУНОК 1 Рисунок 1. Иннервация в основных точках акупунктуры кожи головы (SA) или областях, используемых при заболеваниях мозга. Модели распределения нервов кожи головы были перерисованы на основе рисунка в Khansa et al. (2016) . ATN, ушно-височный нерв; GON, большой затылочный нерв; LON, малый затылочный нерв; SON, надглазничный нерв; STN, надблоковый нерв; TON, третий затылочный нерв; V1, глазная ветвь тройничного нерва; V2, верхнечелюстная ветвь тройничного нерва; V3, нижнечелюстная ветвь тройничного нерва; ZTN, скуловисочный нерв. ① Область средней линии от Иньтана (Ex.HN3) до выше ламбдовидного шва, с шириной 2 см на коже головы (красная полоса). ② Область между Шэньтин (GV24) и Бэньшэнь (GB13) вдоль передней линии роста волос (красная полоса), которая включает ISSA_MS1, ISSA_MS2, ISSA_MS3 и т. д. ③ Область окружена Байхуэй (GV20), Цяньдин (GV21), Сюаньлу (GB5), Сюаньли (GB6) и Цюйбинь (GB7), которая представляет собой горизонтальную трапецию, состоящую из ISSA_MS5, контролируемой области хореи-тремора, боковой линии роста волос и ISSA_MS7 (светло-желтый прямоугольник). ④ Область между Фэнчи (GB20) и Фэнфу (GV16) вдоль задней линии роста волос (красная полоса). ⑤ Область EX.HN1 окружена четырьмя точками EX.HN1 (синий пунктирный круг).


На этом рисунке распределение основных точек или областей SA имеет по крайней мере три ключевые особенности: 1. Центрировано вокруг Байхуэй (GV20) с черепным сегментом GV в качестве главной оси. 2. Центрировано вокруг границы между передней и задней половинами кожи головы вдоль косой линии от макушки до передней части ушной раковины, особенно задний край передней половины. 3. Центрировано вдоль передней, боковой и задней линии роста волос.
С точки зрения иннервации кожи головы большинство этих мест, таких как ISSA_MS5, ISSA_MS6, ISSA_MS7, ISSA_MS8, ISSA_MS9, контролируемая зона хореи-тремора и те точки SA или области вдоль пограничной линии роста волос, расположены в области, иннервируемой тройничным нервом, или в месте перекрытия билатеральных тех же нервов или нескольких разных нервов на одной стороне кожи головы. Это также может быть основной неврологической основой для стимуляции этих областей с сильным ощущением иглы или значительным терапевтическим эффектом. Конечно, определенные ветви лицевого нерва, иннервирующие эти области, могут стимулироваться одновременно. Фактически, 11 из 14 линий ISSA ( Научная группа ВОЗ, 1991 ) распределены на передней половине кожи головы, иннервируемой тройничным нервом. Хотя Yintang (Ex.HN3) не находится на коже головы, он все равно классифицируется как часть точек SA, поскольку он простирается от Shenting (GV24) и также иннервируется V1 тройничного нерва. Значимость стимуляции тройничного нерва с помощью SA можно объяснить прямым аксональным рефлекторным путем между сенсорным афферентом тройничного нерва и некоторыми внутричерепными артериями ( White et al., 2021 ).
Однако следует отметить, что эти так называемые «основные точки или области SA» были выбраны в основном на основе их высокой частоты применения в соответствующей литературе на сегодняшний день, без сравнения с другими точками или областями SA с точки зрения эффективности. Их высокая частота применения также обусловлена текущей гипотезой механизмов SA, которая предполагает роль этих точек или областей, соответствующих кортикальным функциональным зонам. Поэтому необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, являются ли они наиболее эффективными местами стимуляции для лечения заболеваний мозга. Более того, часто используемые точки или области SA не ограничиваются местами, показанными на рисунке 1 .


Стимуляция тройничного, лицевого и шейного нервов для улучшения мозгового кровообращения
Церебральный кровоток обычно определяется церебральным перфузионным давлением и цереброваскулярным сопротивлением, в то время как последнее само по себе зависит от степени вазодилатации и вязкости крови ( Fantini et al., 2016 ). Мозг в основном полагается на изменения калибра сосудов и системного артериального давления для поддержания мозгового кровотока ( ter Laan, 2014 ). В последние десятилетия многие эксперименты или клинические испытания начинают изучать влияние мозгового кровотока при прямой стимуляции тройничного нерва или лицевого нерва, иннервирующего кожу головы (или голову и лицо).
Известно, что тройничный нерв иннервирует большинство мозговых артерий и вносит значительный вклад в контроль цереброваскулярного тонуса как в здоровом, так и в патологическом состоянии ( White et al., 2021 ). При стимуляции тройничного нерва он обеспечивает прямую модуляцию мозгового кровотока ( Li et al., 2021 ). Исследования показали, что стимуляция тройничного нерва может быть топографически ориентирована, при этом определенные ветви (V1, V2 и V3) приводят к увеличению мозгового кровотока в определенных областях внутричерепного артериального дерева ( White et al., 2021 ).
Большинство внутричерепных сосудов и твердой мозговой оболочки, а также префронтальная кожа иннервируются глазной ветвью тройничного нерва. У некоторых здоровых людей оба исследования, проведенные Suzuki et al. (2020) и Waki et al. (2017), показали, что электроакупунктура в V1 тройничного нерва увеличила мозговой кровоток в префронтальной коре. Носоресничный нерв, который берет начало в V1, содержит основную вазодилататорную иннервацию для MCA, и его стимуляция приводит к высвобождению вазоактивных нейропептидов в области MCA ( Atalay et al., 2002 ). Li et al. (2019 , 2021 ) в недавних исследованиях наблюдали, что стимуляция подглазничного нерва V2 расширяет ICA и что такая вазодилататорная реакция цереброваскулярных сосудов сохраняется после церебрального вазоспазма, вызванного SAH. Известно, что язычный нерв (LN) из V3 тройничного нерва иннервирует ICA. Ishii et al. (2014) продемонстрировали, что стимуляция LN приводит к усилению CBF в пределах ICA. При рассмотрении географического распределения тройничного нерва на лице существует возможное различие между различными ветвями тройничной системы и областями, которые они иннервируют, и эта географическая специфика может определять более специфическое лечение стимуляции тройничного нерва ( Li et al., 2021 ).
Лицевой нерв — это смешанный нерв, состоящий из двигательных, сенсорных и парасимпатических волокон. На сегодняшний день многочисленные исследования показали, что стимуляция парасимпатических волокон лицевого нерва быстро расширяет мозговые артерии и увеличивает CBF, независимо от того, доставляется ли эта стимуляция в ствол лицевого нерва или в дистальные точки, такие как клиновидно-небный ганглий (SPG, или называемый крылонебным ганглием, PTG). Как правило, стимуляция лицевого нерва увеличивает CBF таким образом, что это считается достаточным для устранения ишемии мозга и улучшения неврологической функции ( Borsody and Sacristan, 2016 ).
Лицевой нерв является эфферентной конечностью в цереброваскулярном рефлексе с одной или несколькими сенсорными афферентными конечностями (например, тройничный нерв). В рефлексе ствола мозга, вызванном стимуляцией лица, сенсорные окончания тройничного нерва возбуждаются первыми в ответ на повреждение тканей, в то время как лицевой нерв может служить эффектором ( Borsody and Sacristan, 2016 ). Таким образом, значение стимуляции лицевого нерва в клинических условиях заключается в предоставлении средств для противодействия травмам мозга. Например, его можно использовать в качестве неотложной помощи при состояниях ишемии мозга, таких как ишемические инсульты. В настоящее время разработано несколько методов активации лицевого нерва, включая неинвазивные медицинские устройства для магнитной стимуляции лицевого нерва или области коленчатого ганглия с помощью катушечных устройств, размещенных по обе стороны головы или ушей ( Borsody and Sacristan, 2016 ; Baker et al., 2021 ).
Эффект стимуляции затылочного нерва на CBF наблюдался в основном путем стимуляции шейного продолговатого мозга экспериментальных животных. Например, стимуляция шейного продолговатого мозга у крыс приводит к церебральной вазодилатации и значительному увеличению коркового CBF ( Sagher and Huang, 2000 ). Этот подобный результат наблюдался и у людей, а способность стимулировать позвоночник для увеличения CBF свойственна стимуляции более высокого шейного продолговатого мозга умеренно низкими частотами ( Hosobuchi, 1985 ; Isono et al., 1995 ). Поскольку нервы, иннервирующие заднюю часть скальпа, в основном берут начало из C1-C2 более высокого шейного продолговатого мозга, в последние годы появилось много исследований о влиянии SA на CBF, в которых стимулировалась Fengchi (GB20), иннервируемая LON; В большинстве этих исследований наблюдалось улучшение кровообращения в заднем отделе головного мозга ( Dong et al., 2020 ; Wang X.-X. et al., 2021 ; Wang Z.-Z. et al., 2021 ; Li et al., 2022 ).
Вышеупомянутые изменения в CBF, наблюдаемые при прямой стимуляции тройничного, лицевого нервов и т. д., могут удовлетворительно объяснить, почему аналогичные результаты улучшения CBF с помощью SA обычно наблюдаются в клинической практике. Другими словами, улучшение CBF в результате воздействия на различные точки или области SA достигается путем стимуляции соответствующих нервов кожи головы.

Механизмы стимуляции нервов кожи головы для улучшения мозгового кровообращения
Механизмы стимуляции нервов скальпа для улучшения мозгового кровотока можно изучить, рассмотрев структурные характеристики мозгового кровообращения с его нейромодуляцией. Кровоснабжение мозговой ткани осуществляется системой ICA и системой вертебробазилярной артерии, последняя также известна как задняя система кровообращения, состоящая из позвоночной артерии, базилярной артерии и их ветвей. Мозг является одной из наиболее метаболически требовательных тканей в организме, поэтому мозговые артерии имеют несколько особенностей, которые помогают дифференцировать себя от других артерий в организме, чтобы удовлетворить высокую потребность в кровотоке.
Во-первых, «Виллизиев круг» образован несколькими взаимосвязанными артериями, включая ЗКА, заднюю соединительную артерию, ПКА и переднюю соединительную артерию. У людей мозговой кровоток в основном обеспечивается ВСА, тогда как позвоночные и спинномозговые артерии снабжают ствол мозга. Уникальная организация кровеносных сосудов «Виллизиева круга» действует как распределительный центр, позволяя крови течь в любом направлении для удовлетворения возросшего спроса и преодоления стеноза ( Roloff et al., 2016 ). Когда одна из артерий заблокирована или сужена, кровь со здоровой стороны компенсаторно течет в ишемическую область, облегчая или устраняя симптомы, вызванные сосудистой закупоркой или стенозом.
Во-вторых, уникальной характеристикой церебральных артерий является то, что они являются одновременно и проводниками, и сосудами сопротивления, которые отличаются от любых других артерий, которые сужаются и расширяются. Другими словами, сокращение и расширение церебральных кровеносных сосудов обладают ауторегуляторной способностью ( Faraci and Heistad, 1990 ), что защищает мозг от внезапных скачков артериального давления, предотвращая инсульт, тогда как вазодилатация может предотвратить ишемию ( Roloff et al., 2016 ).
В-третьих, церебральные артерии отличаются от периферических артерий еще одним важным признаком: они богато иннервированы нейрональными волокнами парасимпатического происхождения, что обеспечивает наиболее мощный сосудорасширяющий механизм ( Goadsby, 2013 ). Парасимпатические волокна следуют за симпатическими нервами вдоль церебральных сосудов ( Duckles, 1981 ). Парасимпатические волокна, иннервирующие переднюю циркуляцию церебральной артерии, в основном происходят из четырех парасимпатических ганглиев: это SPG, пещеристый ганглий (CG), ушной ганглий (OG) и каротидный мини-ганглий (CmG). Хотя есть некоторые доказательства парасимпатической иннервации вертебробазилярных артерий, их происхождение остается неизвестным ( Roloff et al., 2016 ).
В-четвертых, перекрестные помехи между парасимпатическими и симпатическими нервами существуют в стенке церебральной артерии. Это связано с тем, что парасимпатические и симпатические нервы обычно переплетаются на церебральных артериях или проходят параллельно в одной и той же периневральной оболочке. Расстояние между аксо-аксональными контактами между ними может составлять всего 25 нм по сравнению со 100 нм, обычно наблюдаемыми для нервно-мышечных контактов в одном и том же сосуде. Такое близкое расположение предполагает перекрестные помехи между парасимпатическими и симпатическими нервными волокнами ( Roloff et al., 2016 ). Было замечено, что во время ситуации «бей или беги», когда наблюдается повышенный симпатический импульс, вертебробазилярные артерии могут расширяться (а не сужаться) с помощью механизма, обеспечивающего хорошую перфузию ствола мозга и/или коры в моменты, когда периферические органы испытывают вазоконстрикцию и сниженную сосудистую проводимость ( Lee et al., 2011 ).
В-пятых, цереброваскулярные волокна иннервируются симпатическими, парасимпатическими и сенсорными нервными волокнами, все из которых играют важную роль в цереброваскулярной регуляции. Тройничный нерв является крупнейшим краниальным сенсорным нервом с тремя билатерально парными ветвями, которые распространяются по всему лицу. В мозге тройничный нерв сходится в ядре тройничного нерва и имеет известные связи с различными областями вазорегулирующего контроля. За пределами мозгового вещества тригемино-цереброваскулярная сеть, которая берет начало от V2 и V1, иннервирует большую часть системы сосудов головного мозга, включая крупные артерии, пиальные сосуды и венозные синусы. Следовательно, стимуляция тройничного нерва может напрямую модулировать мозговой кровоток через эти сети ( Li et al., 2021 ). Чувствительные нервные волокна, которые могут влиять на тонус сосудов головного мозга, называются «сенсомоторными нервами» ( Рубино и Бернсток, 1996 ) и содержат вещество P и пептид, связанный с геном кальцитонина (cGRP) ( Ролофф и др., 2016 ).
Исходя из вышеперечисленных характеристик структуры сосудов головного мозга, стимуляция парасимпатических нервных волокон, иннервирующих сосуды головного мозга, приводит к увеличению мозгового кровотока, сопровождающемуся расширением сосудов головного мозга; в то время как стимуляция симпатических нервов, иннервирующих сосуды головного мозга, может вызывать кратковременную вазоконстрикцию, последующие эффекты в основном заключаются в увеличении мозгового кровотока.
Известно, что существует два источника иннервации, контролирующих приток крови к цереброваскулярным сосудам: внешний и внутренний. Внутренняя иннервация происходит от локальных нейронов [γ-аминомасляная кислота (ГАМК)-ергических интернейронов в коре головного мозга ( Suzuki et al., 2020 )] в центральной нервной системе, которые направляют артериолы для контроля притока крови в паренхиму мозга. Внешняя иннервация от периферических ганглиев иннервирует все основные мозговые артерии до того, как они входят в паренхиму мозга ( Roloff et al., 2016 ).
Внешняя нейромодуляция CBF в основном задействована в первичных сенсорных нейронах тройничного нерва и постганглионарных волокнах лицевого нерва. Они вызывают церебральную вазодилатацию, высвобождая различные нейротрансмиттеры: первичные сенсорные нейроны тройничного нерва вызывают вазодилатацию, высвобождая cGRP, вещество P и пептид, активируемый гипофизарной аденилатциклазой. Постганглионарные волокна лицевого нерва берут начало из SPG и OG, вызывают вазодилатацию, высвобождая ацетилхолин (ACh) и вазоактивный интестинальный пептид (VIP). Возникая в верхнем слюноотделительном ядре, большой каменистый нерв запускает вазодилатацию, образуя синапсы с оксид азота (NO)-ергическими нейронами в SPG, что заставляет их высвобождать NO из своих окончаний. Кроме того, дуральные артерии иннервируются постганглионарными волокнами лицевого нерва, которые берут начало от первичных сенсорных нейронов тройничного нерва и SPG; стимуляция тройничного нерва может увеличить кровоток в дуральных артериях через механизм аксонального рефлекса ( Suzuki et al., 2020 ).
Стимуляция тройничного нерва оказывает по крайней мере тройной эффект на сосудистую систему мозга, причем каждое отдельное действие приводит к увеличению мозгового кровотока ( Suzuki et al., 2020 ): (1) Антидромный путь: стимуляция сенсорных ветвей тройничного нерва активирует путь, берущий начало в тройничном ганглии, что приводит к антидромному высвобождению нейротрансмиттеров, вазодилатации и увеличению мозгового кровотока. (2) Тройничный парасимпатический путь: сенсорная афферентация от тройничного нерва приводит к парасимпатической вазодилатации мозговых сосудов посредством взаимодействия с лицевым нервом и SPG. (3) Центральный путь: активация рострально-вентрально-латеральной части продолговатого мозга (RVLM) вызывает церебральную вазодилатацию и повышение среднего артериального давления (MAP), что приводит к увеличению мозгового кровотока ( White et al., 2021 ).
Что касается механизмов, посредством которых стимуляция парасимпатических волокон лицевого нерва увеличивает CBF, наиболее важным является анатомическое соединение большой поверхностной каменистой ветви лицевого нерва с терминальным SPG, который затем проецируется на мозговые артерии. Далее, вероятно, существуют соединения парасимпатического лицевого нерва с мозговыми артериями, отличными от SPG, поскольку проксимальная стимуляция ствола лицевого нерва вызывает более выраженные ответы CBF, чем дистальная стимуляция SPG ( Borsody and Sacristan, 2016 ). Кроме того, стимуляция лицевого нерва может также влиять на кровоснабжение системы ICA через соединение с тройничным нервом или влиять на кровоснабжение системы позвоночных артерий через соединение с ветвями шейного сплетения, такими как большой ушной, большой и малый затылочные и поперечный шейный нервы ( Diamond et al., 2011 ). Однако его эффект наиболее значителен через его собственные парасимпатические волокна через SPG.
Как стимуляция шейного нерва влияет на CBF, особенно в задней системе кровообращения? Хотя есть данные, указывающие на парасимпатическую иннервацию вертебробазилярных артерий, их происхождение до сих пор неясно ( Roloff et al., 2016 ). Существуют гипотезы, что иннервация задней системы кровообращения может происходить из CG ( Hardebo et al., 1991 ; Suzuki and Hardebo, 1991 ) или OG. Здесь авторы постулируют следующие два потенциальных пути:
Первый — через связь между шейным нервом и тройничным нервом или лицевым нервом. На сегодняшний день имеется множество доказательств, показывающих конвергенцию тройничного и затылочного нервов. Например, тройничный шейный комплекс является таким местом конвергенции ( Bartsch and Goadsby, 2003 ). Перекрытие между тройничным нервом и шейным нервом известно как механизм конвергенции ( Piovesan et al., 2003 ). Поскольку связь между V1 тройничного нерва и шейным нервом через этот комплекс является двунаправленной, весьма вероятно, что стимуляция кожи головы в области, иннервируемой затылочным нервом, может влиять на мозговой кровоток через роль V1. Связи между шейными и лицевыми нервами включают связи между лицевым нервом и GON или LON от C2, а также связь между лицевым нервом и поперечным шейным нервом от C2 до C3 ( Diamond et al., 2011 ).
Другая возможность — через связь между верхним шейным ганглием (SCG) и CmG ICA. Стимуляция GON, LON или TON от C2 до C3 может сообщаться с SCG через серую ветвь коммуникантов. CmG — это небольшое ганглиозное вздутие, расположенное на нижней поверхности ICA, некоторые волокна которого сообщаются с тройничным ганглием, отводящим нервом и SPG, распределенными по стенке ICA ( Gray and Lewis, 1918 ). SCG является частью симпатической нервной системы, отдела автономной нервной системы, чаще всего связанного с реакцией «бей или беги». Сообщалось также, что симпатическая церебральная вазодилатация является компенсаторной реакцией на вазоконстрикцию адренергическими нейронами, берущими начало в SCG ( Suzuki et al., 2020 ). Из-за перекрестного взаимодействия парасимпатических и симпатических волокон на вышеупомянутых стенках мозговых сосудов при стимуляции затылочного нерва соответствующие мозговые кровеносные сосуды расширяются, а не сужаются.
Понимание вышеописанных механизмов, посредством которых стимуляция различных нервов кожи головы улучшает мозговой кровоток, не только открывает дверь к раскрытию механизмов СА, но и помогает выяснить, почему эффекты стимуляции точек или областей СА относительно специфичны.
Иглоукалывание и паралич лицевого нерва (0)
Чего не надо делать при вирусной пневмонии? (0)
Категория: Статьи об акупунктуре | Добавил: admin (24.10.2024)
Просмотров: 83 | Рейтинг: 5.0/1
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]