В.Н. ХАРЕНКО, О.Т. КУТУШЕВ *
В настоящее время нет 100% надежного метода для купирования зависимости от курения табака. Поэтому любое предложение по усилению положительного эффекта требует серьезной оценки и «тиражирования», в хорошем смысле этого слова. Впервые в России в доступной печати рефлексотерапия табачной зависимости представлена в монографии [1], где специально был рассмотрен метод ухоиглотерапии в наркологии как самостоятельный вид воздействия, а также в комбинации с корпоральным иглоукалыванием. В перечне лечебного влияния на табачную зависимость иглоукалывание рассматривается как один из самых эффективных методов. Основными методами лечения табачной зависимости являются медикаментозный, психотерапевтический, рефлексотерапия. Существует заместительная медикаментозная терапия никотиноподобного ваготропного действия. Широко применяются анксиолитики, реже – антидепрессанты при аффективно-эмоциональных нарушениях в абстиненции и для профилактики рецидивов. Рефлексотерапия табачной зависимости изложена в «Методических рекомендациях по рефлексотерапии табакокурения», 1981 [10], утвержденных Минздравом СССР и до настоящего времени являющихся основным руководящим документом. В дальнейшем эта тема была представлена в методических рекомендациях «Рефлексотерапия при табакокурении, алкоголизме, наркомании и ожирении», разработанных Н.А. Дробышевой, 1996 [4], а также в различных монографиях посвященных чжень-цзю-терапии без детализации тактики воздействия и учета клинических разновидностей зависисмости от курения табака. Методика аурикулярной рефлексотерапии в рамках программы «Антитабак» разрабатывалась в лаборатории Ножье (Nogier) во Франции и названа методикой Бурдиоля по имени автора, предложившего этот способ воздействия для терапии табачной зависимости [1]. Не взирая на тысячелетнюю историю использования иглорефлексотерапии в Восточной медицине, до настоящего времени отсутствует какая-либо информация по лечению влечения к табаку в традиционных рекомендациях. Поэтому основным методом мы считаем аурикулотерапию по Бурдиолю и вспомогательным – симптоматическое воздействие на корпоральные точки в зависимости от ведущего синдрома. Большой вклад в изучении механизма аурикулярной рефлексотерапии принадлежит нашему соотечественнику Дуриняну Р.А., 1982 [3], который отметил, что «арикулярная рефлексотерапия в последнее десятилетие широко и успешно используется для нормализации многих функциональных нарушений и купирования различных болевых и стрессовых состояний. Ее эффективность в ряде случаев выше, чем при корпоральной рефлексотерапии, особенно для обезболивания и снятия стрессового состояния». Взаимосвязь ушной раковины с висцеральными органами и другими частями тела базируется на положениях: в процессе филогенеза приспособление животных к условиям существования определилась значимость постоянно движущихся ушей – этих биологических локаторов; получение через органы слуха информации о происходящем в окружающей среде и необходимость мобилизации для удаления от угрозы или защиты от нее, требовавшей соответствующей подготовки всех частей тела и органов, стало необходимым условием к установлению связи органов слуха со всеми частями тела; сложностью и многообразием чувствительной иннервации, делающей ушную раковину уникальной областью поверхности человеческого тела.
Ушная раковина с ее богатой иннервацией и васкуляризацией (в этой области нервная система представлена исключительно чувствительными, а не моторными афферентными нервами) является важной сенсорной зоной, при раздражении которой возникает мощный поток афферентной импульсации, направлянный к мозгу [15]. Крайне важно, что этот поток приходит в мозг в основном на уровне его стволовых образований, где расположены ядра черепных нервов, тесно связанных с регуляцией внутренних органов и внутренней среды организма (IX и X пары). Ретикулярная формация ствола мозга оказывает мощное регулирующее воздействие как в восходящем (на вышележащие образования, в том числе лимбико-ретикулярный комплекс и новую кору), так и в нисходящем направлениях (на спинной мозг, периферические отделы соматической и вегетативной систем, эндокринные железы) [15]. Анализируя онто-филогенетические и анатомо-физиологические особенности ушной раковины и ее иннервации, можно с уверенностью сказать, что нервный аппарат ушной раковины является ключом аурикулярной рефлексотерапии.
В настоящее время сформировалось представление, что табачная зависимость является заболеванием, формирующимся на основе взаимодействия генетических, биологических, психосоциальных факторов и влияния внешней среды . Официально утверждена и рекомендована к использованию в практическом здравоохранении классификация Смирнова В.К., 2000 [13], которая представлена идеаторной, диссоциированной и психосоматической формами. Табачная зависимость – это клиническая форма патобиологического процесса, который феноменологически характеризуется потерей в сфере мышления контроля «Я» над возникновением и прекращением воспоминаний и представлений, желаний повторного курения табака с одновременным развитием клиники синдрома патологического влечения к курению табака, синдрома отмены, ремиссии и рецидивов. Ведущим синдромом в клинике отмены являются: идеаторный, вегето-сосудистый, невротический [13]. В этой связи о себе заявляет концепция о детерминантных структурах в рефлексотерапевтической практике. Эта теория аргументировано отвечает на вопрос – почему многие рефлексы проявляются лишь в условиях патологии. Она основывается на том, что положительный эффект от иглоукалывания в немалой степени связан с нормализующим влиянием на нейродинамику, устранением возникших под действием патогенных факторов неблагоприятных нейродинамических сдвигов. На ряд еще невыясненных вопросов о механизмах рефлексотерапии отвечает разработанная Г.Н. Крыжановским [7] концепция о роли детерминантных структур в патологии нервной системы. Рассматривая табачную зависимость как изменения в нервной системе, ее течение можно представить два этапа. Первый этап – это альтернация (alteraci, лат. – изменение) структур, нарушение и прерывание функциональных связей, повреждение и дезинтеграция существующих физиологических систем. Второй этап – возникновение новых патологических интеграций из поврежденных и вторично измененных образований нервной системы. При многих формах патологии образование и деятельность патологических интеграций являются главенствующим патогенетическим механизмом. На уровне межнейрональных отношений такой патологической интеграцией является агрегат взаимодействующих гиперактивных нейронов, обладающий свойствами генератора патологически усиленного возбуждения (ГПУВ). На уровне системных отношений патологической интеграцией является новая патодинамическая организация, охватывающая различные первично и вторично измененные отделы нервной системы и представляющая собой патологическую систему. Для образования патологически значимого ГПУВ также необходимо определенное время, так как деятельность генератора функционально проявляется тогда, когда количество составляющих его нейронов достигает определенного критического уровня. Исходом патологического процесса в нервной системе могут быть ликвидация этого процесса, хронизация и возникновение устойчивого патологического состояния, патогенетическим ядром которого является сохраняющаяся патологическая система, детерминанта по Г.Н. Крыжановскому [7]. Если поток импульсов, продуцируемый генератором функционально изолирован и не может, благодаря многочисленным тормозным механизмам распространиться и действовать на другие отделы ЦНС, то патологический эффект не возникает, и формирование заболевания приостанавливается. Развитие патологической детерминанты и ее деятельность относятся к разряду типовых патологических процессов, реализующихся в ЦНС на системном уровне. Она проявляется тогда, когда возникает индуцированная ею патологическая система. Взаимосвязь между патологической детерминантой и ГПУВ заключается в том, что детерминанта – образование ЦНС, которая становится организующим и системообразующим ключевым звеном патологической системы благодаря своей гиперактивности, определяемой деятельностью генератора, возникшего в этом образовании. Важную роль в формировании патологической системы играет наследственный фактор. Речь идет не только о наследственной передаче и генетической детерминированности механизмов формирования патологической системы того или иного заболевания нервной системы, но и предрасположенностью к формированию патологических систем в виде облегченного образования патологических интеграций в структурах нервной системы и облегченного формирования ГПУВ. Подавление и ликвидация генераторов является существенной частью патогенетической терапии табачной зависимости. В задачу лечения входит построение лечебного процесса по законам воздействия на развитие типовых патологических процессов, подавление их активности и ликвидация ГПУВ. Ликвидация патологических систем является правилом, лежащим в основе нервных расстройств и служащих патофизиологическим базисом нейропатологических синдромов. Эта цель достигается подавлением патологических детерминант, дестабилизацией патологической системы и активацией антисистем. В системе формирования ГПУВ и детерминанты патологического состояния по-новому оценивается роль и значение иглоукалывания, как фактора, воздействующего на эту систему. Терапевтическое воздействие иглоукалывания можно разделить на три уровня: локальный; сегментарный и супрасегментарный. Супрасегментарный механизм предполагает афферентную стимуляцию системных реакций [5] с воздействием на патологическую детерминанту. Достигается эта цель афферентной стимуляцией патологической системы, где потребителем этого потока могут быть «здоровая» и «больная» части. В каких соотношениях могут находиться эти части между собой – остается только догадываться, но эмпирический опыт свидетельствует о том, что комбинация определенных точек акупунктуры (ТА) способна изменить эту ситуацию в благоприятную сторону. Принцип двойственной функциональной посылки [5] гласит, что возбуждающая посылка, которую продуцирует активируемое образование, идет по двум адресам к возбуждающим и тормозным нейронам. От последних идут возбуждающие и тормозные влияния, которые конвергируют на одних и тех же структурах. Этот принцип может объяснить распад патологической системы за счет повышения тормозных функций антисистемы по принципу доминантных соотношений и снижение активности ГПУВ в самой патологической системе с потерей возможности патологического детерминирования. Детерминанта [9] активизируется стимуляцией лишь определенной модальности, специфичной для данной патологической системы. В ряде случаев акупунктурные точки представляют собой афферентные поля с входом в детерминантные структуры патологических систем (или «антисистем»). При иглоукалывании происходит расшатывание и ослабление связей между отдельными участками патологической системы, что способствует ее подавлению. Значительных успехов рефлексотерапия достигла в реализации «Программы Антитабак» [1–2]. Р. Бурдиоль рекомендует первоначально воздействовать на 8 точек ушной раковины по номерам: 0 (10), 1–7. Если пациент – правша, то иглы вводятся в правое ухо, причем в разные точки должны вводиться иглы из разного металла: в точки 0(10), 1,2 – серебряные, 3 – стальная, 4–7 – золотые или молибденовые. Если пациент – левша, то берутся аналогичные точки левого уха, но иглы должны быть другими: для точек 0(10), 1, 2 – из золота или молибдена, 3 – из стали, 4–7 –из серебра. Если лечение не дает результата, в последующем сеансы дополнительно вводят еще серебряные иглы в точке 8 и 9. Выбор стороны воздействия часто сложен и, если после первого сеанса больной не регистрирует эффект (отвращение к запаху табака, ощущение «запаха травы» при курении и т.д.), обычно рекомендуется вводить иглы в другую ушную раковину, соответственно поменяв и металл игл. Локализация точек уточняется так называемым транспортирным методом. Ориентируясь на точки 10 и 1, транспортиром определяют точки 2–7 (определяют проведением линии от точки «Ножье» мысленно или с помощью транспортира до пересечения с вертикальной кромкой уха, другими словами – до пересечения с завитком по краю ушной раковины; первая линия проводится до нижнего края Дарвинова бугорка, вторая – на уровне задней бороздки ушной раковины, затем линии с угловыми размерами 15°, 13°,13°, 10°, 9°; расчет начинается с первой линии). По методике Бурдиоля для лечения табачной зависимости первой находится точка 10(0) – «нулевая точка Ножье» – в центре ушной раковины на ножке завитка в желобке в месте перехода вертикальной части завитка в плоскую часть; топографически соответствует точке «Зеро». Второй определяется и укалывается точка 2 – на пересечении края ушной раковины с линией, проведенной через «нулевую точку Ножье» (10) и заднюю ушную борозду. Третьей – точка 7 – на уровне бороздки ниже Дарвинского бугорка на его нижней границы. Далее – точки 2–6 – по краю завитка ушной раковины между точками 1 и 7, начиная сверху вниз, причем расстояние между ними возрастает пропорционально снизу вверх, считая от точки 1. Точка 8 – располагается на пересечении линий, проведенных через переднюю часть межкозелковой вырезки и горизонтальной линии сверху мочки уха. Точка 9 находится на пересечении касательной с самой нижней частью впадины и вертикальной линией в центре козелка. В исследованиях табачной зависимости С.Г. Руднев [11] пришел к выводам и следующим рекомендациям: положительный эффект при рефлексотерапии табачной зависимости достигается в 66% случаев, что подтверждается катамнестическими наблюдениями; эффективность акупунктуры зависит от психологических особенностей пациентов; в течение первых минут 1-й процедуры акупунктуры отмечается усиление вазоспастических реакций, отчетливо выраженных в бассейне синокаротидных артерий; эффект лечения существенно зависит от исходного фона функциональной активности симпатико-адреналовой системы и в целом не зависит от пола; по завершении процедуры у пациентов пропадает желание курить, купируются явления никотиновой абстиненции. Уже после первой акупунктурной стимуляции отмечается отвращение к запаху, вкусу табака, а также отсутствие прежнего удовлетворения от выкуренной сигареты; акупунктура табачной зависимости преимущественно как монотерапия проводится лицам молодого и среднего возраста. Следует опасаться осложнений при сердечно-сосудистой недостаточности, т.к. может быть резкое ухудшение общего состояния. В нашей методике лечения табачной зависимости мы ориентировались на клинический симптомокомплекс психосоматической структуры табачной зависимости и ряд положений, разработанных профессором Смирновым В.К. и ак. Крыжановским Г..Н.[12, 13, 7]: возможность сочетания акупунктурной терапии с аверсивной терапией и формированием отвращения к никотину и курению табака; понимание патогенного влияния курения на нервную систему как яда ваготропного действия с двухфазностью в развитии с первоначальным симпатомиметическим, а затем парализующим воздействием на область синапса, с характерным клиническим сопровождением и проявлениями: тахикардии, повышения артериального давления, мидриаза, изменением сухожильных рефлексов, резко выраженного дермографизма, тремора рук, головокружения, иными словами явлений «спинально-церебральной атаксии» [11]. Предлагаемая нами методика лечения: основной курс лечения для купирования табачной зависимости должен состоять из 5 процедур стимуляции аурикулярных точек; периодичность проведения процедур: первые 3 сеанса ежедневно, в дальнейшем – 2 раза в неделю (целесообразность такого распределения продиктована основным механизмом действия иглоукалывания: на первом этапе – компенсаторным, имитирующим влияние никотина, на втором этапе – воздействием на нормализацию сосудистого тонуса с лечебной стабилизирующей ролью); обязательным условием должно быть минимальное 15-часовое воздержание от курения перед сеансом иглоукалывания, так как эффект процедуры и ее конечный результат зависят от выраженности проявлений абстинентного синдрома к моменту воздействия (желание курения должно ярко доминировать в поведении и сопровождаться симптомами идеаторного или психосоматического характера в зависимости от формы табакорурения); выбор ушной раковины для аурикулярной рефлексотерапии согласно диагностике формы табачной зависимости по В. К. Смирнову: для идеаторной формы – на правое ухо, для диссоциированной – на левое ухо; аурикулярную терапию необходимо проводить с использованием ∅0,3–0,4 мм стальных игл длиной 3–5 см по стандартной методике. Первой укалывается точка ушной раковины на месте перехода ножки в восходящую часть гелекса (завитка) на глубину 1,5–2 мм вертикально или 2–4 мм под углом (направление кончика иглы вниз) в желобке («нулевая точка Ножье»). Второй укалывается точка на пересечении края ушной раковины с линией, проведенной через «нулевую точку Ножье» и заднюю ушную бороздку; третьей – точка 7 – на уровне бороздки ниже Дарвинского бугорка, на его нижней границе. Затем кромка уха между 2 и 7 точкой условно делится на три неравных отрезка, из которых самый большой – сразу ниже Дарвинского бугорка; второй отрезок – меньше, чем первый; ниже и меньше первых двух отрезков третий отрезок. Границу между отрезками обозначают введением игл. Затем выделенные отрезки по гелексу делятся на равные половины введением иголок. В итоге по краю завитка ставится 7 игл. Устанавливается игла в точку «агрессии» или «аффекта» на мочке уха (на 2–3 мм сзади от места прикрепления мочки к области лица, которая расположена в зоне 8-й и 9-й точек по Бурдиолю. Дополнительно ставим иглу в точку на пересечении касательной с нижней частью межкозелковой вырезки и вертикальной линии, проведенной через центр козелка, и точку коры на границе противокозелка. После введения игл пациенту дается около 5 мин отдыха. Затем он должен взять в руки заранее приготовленную сигарету, совершая привычные действия как при курении, уделить достаточное внимание восприятию запаха табака и пытаться мысленно имитировать курение с формированием образного воспоминания или представления табакокурения. В этот момент подкручиваются иглы до ощущения «возгорания», жжения и/или легкой боли таким образом, чтобы вызвать определенную вегетативную реакцию с формированием негативного восприятия запаха табака и акта курения, формируется аверсивное направление в терапии; длительность сеанса 30–50 минут, желательно до появления металлического привкуса во рту. Настоящая методика использует аурикулоакупунктуру и аверсивную терапию, позволяющую формировать аффективно насыщенный комплекс, ядром которого является негативная реакция на курение табака о, которая проявляется на идеаторном, вегетативно-сосудистом и психосоматическом уровнях. Методика основывается на аверсивной [от лат. aversio – отвращение] системе И.П. Павлова [6] которая сочетает привлекательные стимулы (например, формирование образа, представления или воспоминания курения) с болезненным, неприятным, вызывающим вегетативные проявления стимулированием акупунктурных зон на ушной раковине. Особенно актуально комплексное воздействие при тяжелых формах табачной зависимости психосоматической и идеаторной. Важно подчеркнуть эффективность ИРТ не только при купировании абстинентного синдрома, но и при поддерживающих сеансах 1–2 раза в неделю, в среднем до 5–7 сеансов. Эффективность предложенной методики значительно усиливается в системе комплексной терапии при лечении табакокурения с участием в лечебном процессе врачей различных специальностей (психиатра-нарколога, психотерапевта, терапевта, мед. психолога) с использованием различных методов воздействия (медикаментозное, психотерапия, физиотерапия, ЛФК и т.д.). Комплексный подход в лечении табачной зависимости в настоящее время апробируется в на базе 9 наркологического диспансера УЗ ЦАО г. Москвы. Результаты исследования будут в дальнейшем предложены для обсуждения при разработке соответствующих методических рекомендаций.
Литература
1. Вогралик В.Г., Вогралик М.В. Иглорефлексотерапия
(пунктационная терапия).– Горький, Волго-Вятское кн. изд-во,
1978.– С. 266–270.
2. Вогралик В.Г., Вогралик М.В. АКУПУНКТУРА.Основы
традиционной восточной рефлексодиагностики и пунктурной
адаптационно-энергезирующей терапии: ци-гун.– М.: ГОУ
ВУНМЦ МЗ РФ, 2001.– С. 299–301.
3. Дуринян Р.А. Атлас аурикулярной рефлексотерапии.–
Ташкент: Медицина, 1982.
4. Дробышева Н.А. Рефлексотерапия при табакокурении,
алкоголизме, наркоманиях и ожирении: Метод. рекоменд. .– М.,
1996.– С. 12–16.
5. Иваничев Г.А. Механизмы акупунктуры.– Казань, 2004.–
С. 94–96.
6. Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред.
Б.Д. Карвасарского.– СПб: Питер, 1999.– С. 9–10.
7. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной
системы.– М.,Медицина,1997.– С. 15–183.
8. Дизрегуляционная патология / Под ред.
Г.Н. Крыжановского .– М.: Медицина, 2002.– С. 342–350.
9. Панченко Е.// Ж. неврол. и психиатр.им. С.С. Корсакова.–
1986.– № 12.– С. 1790–1794.
10. Руднев С.Г. и др. Методические рекомендации по
рефлексотерапии табакокурения.– М., 1981.
11. Руднев С.Г. «Рефлексотерапия табакокурения»,
дис…канд. мед. наук.– М., 1994.– С. 5–77.
12. Смирнов В.К. Клинический разновидности курения
табака.– М., 1985.
13. Смирнов В.К. Клиника и терапия табачной
зависимости.– М., 2000.– С. 9–26.
14. Стояновский Д.Н. Частная рефлексотерапия.–
Кишенев,1989.– С. 180–186.
15. Табеева Д.М. Атлас иглорефлесотерапии.–
Казань,1979.– С. 103–106.
|
